Този договор е национален, защото има действие на цялата територия на Република България.

Този договор е рамков, защото определя здравно-икономически, финансови, медицински, организационно-управленски, информационни и правно-деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват договорите между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ.

Всички клаузи на Националния рамков договор (НРД) са в съответствие с българското законодателство. Законите и подзаконовите нормативни актове в областта на здравеопазването, здравното осигуряване и свързаните с тях обществени отношения, с които е съобразен този НРД, са изброени в Приложение № 10

Чл. 1.. (1) Предмет на Националния рамков договор (НРД) са правата и задълженията относно оказването на медицинска и стоматологична помощ в рамките на чл. 55 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на:

1. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК);

2. Българския лекарски съюз (БЛС) и Съюза на стоматолозите в България (ССБ);

3. Министерството на здравеопазването (МЗ);

4. изпълнителите на медицинска помощ (ИМП);

5. изпълнителите на стоматологична помощ (ИСП);

6. задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ).

(2) Дейности на НЗОК с оглед повишаване на квалификацията на медицински специалисти не са предмет на този НРД.

Чл. 2.. (1) Националната здравноосигурителна каса, осъществяваща задължителното здравно осигуряване в България, има следните права и задължения по този договор:

1. възлага чрез сключване на договори с ИМП и ИСП оказването в полза на ЗЗОЛ на медицинска и стоматологична помощ, договорена по вид, обем, качество и цена в НРД;

2. отказва сключване на договори за оказване на медицинска или стоматологична помощ с изпълнители на такава помощ, които не отговарят на изискванията, определени в НРД;

3. упражнява контрол върху вида, обема и качеството на оказваната медицинска и стоматологична помощ;

4. упражнява контрол за спазване на правата на ЗЗОЛ;

5. изисква от ИМП и ИСП установената документация в сроковете, определени в НРД;

6. заплаща напълно договорената в НРД цена на извършените медицински дейности и напълно или частично договорената в НРД цена на извършените стоматологични дейности;

7. заплаща напълно или частично лекарства за извънболнично лечение на ЗЗОЛ;

8. договаря с производители на лекарства, търговци на едро с лекарства и аптеки условията и реда за доставка, отпускане и заплащане на лекарствените продукти;

9. поддържа регистрите и информацията, съдържащи се в информационната система на НЗОК, съгласно чл. 63 ЗЗО;

10. предоставя системна информация на ЗЗОЛ относно мерките за опазване и укрепване на здравето им;

11. предоставя при поискване текуща информация по изпълнение на НРД на БЛС и на ССБ;

12. осигурява съвместно наблюдение на вида, обема и качеството на предоставяната медицинска или стоматологична помощ чрез РЗОК и регионалните структури на БЛС и ССБ.

(2) Българският лекарски съюз и Съюзът на стоматолозите в България имат следните права и задължения по този договор:

1. представляват своите членове при сключване на НРД;

2. съдействат за спазването на НРД от страна на изпълнителите на медицинска и стоматологична помощ, сключили договор с НЗОК;

3. участват чрез свои представители в арбитражните комисии при условията и по реда на чл. 75 ЗЗО;

4. предоставят при поискване текуща информация на НЗОК по изпълнение на НРД;

5. осигуряват съвместно наблюдение на качеството с РЗОК и чрез регионалните структури на БЛС и ССБ.

(3) Министърът на здравеопазването, приподписвайки този договор, гарантира:

1. неговата законосъобразност;

2. съответствието на договора, както и на отделните му части с националните здравни приоритети и националната здравна стратегия;

3. съдейства за спазването на НРД.

(4) Правата и задълженията на ИМП и ИСП са регламентирани в глава шеста, а на ЗЗОЛ - в глава седма.

Чл. 3.. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за оказването в полза на ЗЗОЛ на видовете медицинска и стоматологична помощ, посочени в чл. 45 ЗЗО, с изключение на зъботехническа помощ и транспортни услуги по медицински показания.

(2) Заплащането на лекарства за извънболнично лечение в полза на ЗЗОЛ на основание чл. 45, ал. 1, т. 10 ЗЗО се осъществява съгласно този договор.

Чл. 4.. (1) Медицинската и стоматологичната помощ по чл. 3, ал. 1 е:

1. първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП);

2. специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), включваща високоспециализирани дейности (ВСД) и медико-диагностични дейности (МДД), които включват и високоспециализирани медико-диагностични дейности (ВСМДД);

3. извънболнична стоматологична помощ (ИзвбСП), която включва първична извънболнична стоматологична помощ (ПИСП) и специализирана извънболнична стоматологична помощ (СИСП);

4. болнична помощ (БП).

(2) Медицинската и стоматологичната помощ по ал. 1 се включват в пакети съгласно приложения към НРД, като тяхното минимално съдържание е определено в Наредба № 28 от 1999 г. за определяне на минималния пакет медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО (обн., ДВ, бр. 106 от 1999 г.; изм. и доп., бр. 46 от 2001 г., бр. 20 от 2002 г.).

Чл. 5. (1) Първичната извънболнична медицинска помощ по НРД включва:

1. медицински дейности за предпазване от заболявания;

2. медицински дейности за ранно откриване на заболявания;

3. извънболнична помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване;

4. медицинска рехабилитация в рамките на изискванията, заложени в пакета за първична извънболнична помощ;

5. (Попр. ДВ бр. 68/2002 г.) активно наблюдение на хронично болни по реда на Наредба № 12 от 1996 г. за организация и провеждане на диспансеризация при лица над 18 г. (ДВ, бр. 56 от 1996 г.) и Наредба № 9 от 1996 г. за организация и провеждане на профилактични прегледи и диспансерно наблюдение при деца от 0 до 18 години (ДВ, бр. 43 от 1996 г.);

6. медицинска помощ при нещастен случай или внезапно заболяване;

7. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство;

8. медицински грижи при лечение в дома;

9. предписване на лекарства за домашно лечение;

10. медицинска експертиза на работоспособността;

11. насочване към изпълнител на специализирана извънболнична помощ;

12. насочване за хоспитализация и/или диспансеризация.

(2) Първичната извънболнична помощ се оказва съгласно пакетите по Наредба № 28 и приложение № 2.

Чл. 6.. (1) Специализираната извънболнична медицинска помощ по НРД включва следните дейности:

1. извънболнична помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване;

2. медицинска помощ при нещастен случай или внезапно заболяване;

3. медицинска рехабилитация;

4. консултативна помощ при:

а) наблюдение на жени по време на бременност и майчинство;

б) наблюдение на остро или хронично болни лица;

в) лечение в дома и предписване на лекарства;

г) профилактика и ранно откриване на заболявания по съответния профил;

д) необходимост от скъпоструващо и специфично изследване и лечение извън случаите по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО);

е) диспансеризация;

ж) посещения в амбулатории за ПИМП, сключили договор с НЗОК за съвместна работа по програмите за управление по здравни приоритети;

5. медицинска експертиза на работоспособността;

6. насочване за хоспитализация.

(2) Специализираната извънболнична помощ се оказва съгласно пакети по Наредба № 28 и приложение № 3.

Чл. 7.. (1) Първичната извънболнична стоматологична помощ по НРД включва следните дейности:

1. обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист;

2. лечение:

2.1. при ЗЗОЛ до 18 години:

а) препариране на кавитет; подложка и обтурация с амалгама или химичен композит;

б) екстракция на временен зъб, вкл. анестезията;

в) екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията;

г) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията);

2.2. при ЗЗОЛ над 18 години:

а) препариране на кавитет; подложка и обтурация с амалгама или химичен композит;

б) екстракция на зъб, включително анестезия;

3. насочване за лечение към стоматолог - специалист по хирургия;

4. насочване към общопрактикуващ лекар;

5. извършване или насочване за секторна рентгенография на зъби или ортопантомография;

6. предписване на лекарства съгласно условията и реда, регламентирани в глава единадесета;

7. насочване за хоспитализация;

8. експертиза на работоспособността.

(2) Специализираната извънболнична стоматологична помощ по НРД включва следните дейности:

1. лечение:

а) интраорална инцизия на абсцеси и флегмони, вкл. анестезията;

б) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезията;

в) контролен преглед след някоя от горните две дейности;

2. насочване към общопрактикуващ лекар;

3. извършване или насочване за секторна рентгенография на зъби и/или ортопантомография;

4. предписване на лекарства съгласно условията и реда, регламентирани в глава единадесета;

5. насочване за болнично лечение;

6. експертиза на работоспособността.

Чл. 8.. Болничната помощ по НРД е медицинска и стоматологична помощ за диагностика, клинично лечение и рехабилитация по определени болнични пакети (клинични пътеки) съгласно приложение № 4.

Чл. 9.. (1) Финансовата рамка на НРД е определена от утвърдените разходи за "Здравноосигурителни плащания" в Закона за бюджета на НЗОК за 2002 г. (ДВ, бр. 110 от 2001 г.).

(2) При промени в Закона за бюджета на НЗОК за 2002 г. по разходите за здравноосигурителни плащания финансовата рамка на НРД се изменя в съответствие с тях. В тези случаи договорът се изменя по реда на чл. 45, ал.4 от ЗЗО.

(3) Страните по НРД на всеки три месеца текущо се договарят за разпределение на неусвоените средства, предвидени във финансовата рамка на НРД 2002.

(4) Представители на ССБ и БЛС - от една страна, и на НЗОК - от друга страна, наблюдават изпълнението на бюджета и могат да предлагат промени в обхвата на пакетите и нивата на заплащане по реда, предвиден в чл. 55, ал.4 ЗЗО.

Чл. 10.. (1) Изпълнители на извънболнична медицинска или стоматологична помощ по НРД са:

1. лечебните заведения по чл. 8, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) с изключение на медико-техническите лаборатории;

2. здравните заведения по смисъла на Закона за народното здраве (ЗНЗ).

(2) Договор за отделни дейности и изследвания от специализираната извънболнична помощ с лечебни заведения за болнична помощ може да се сключи при условие, че изпълнителите на извънболнична специализирана медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, не могат да задоволят потребностите на ЗЗОЛ от:

1. медико-диагностични изследвания и високоспециализирани медико-диагностични изследвания по приложение № 5;

2. високоспециализирани дейности по приложение № 6;

3. високоспециализирана консултативна дейност по приложение № 7.

(3) Долечебните медико-диагностични изследвания, които са включени в клинични пътеки, могат да се извършват в лечебни заведения за болнична помощ за сметка на касовата цена на съответната клинична пътека, без да са предмет на отделно договаряне с НЗОК.

(4) Изпълнители на болнична помощ по НРД са:

а) лечебните заведения за болнична помощ по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1, 3 и 4 ЗЛЗ и диспансерите по чл. 26, ал. 2 ЗЛЗ;

б) лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ, които са към Министерския съвет, Министерството на отбраната, Министерството на вътрешните работи, Министерството на правосъдието и Министерството на транспорта и съобщенията.

Чл. 11.. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ по НРД извършват в полза на ЗЗОЛ дейностите, които са предмет на договорите с НЗОК и не излизат извън обхвата му.

(2) Общите условия и редът за сключване на договори с ИМП и ИСП са регламентирани в глава пета, а специалните условия - съответно в глава шестнадесета, раздел I и глава осемнадесета, раздел I.

Чл. 12.. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ могат да наемат персонал със съответно образование и квалификация съобразно нуждите и обема на извършваната лечебна дейност. Наетите лица могат да бъдат:

1. лекари, стоматолози, фармацевти и други специалисти, участващи в диагностично-лечебния процес, с образователно-квалификационна степен "магистър" или "доктор";

2. медицински специалисти с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър", или "магистър" за извършване на дейности в рамките на тяхната правоспособност;

3. други лица, извършващи административни и помощни дейности.

(2) Лекари и стоматолози без придобита специалност могат да извършват дейности от областите СИМП, СИСП или БП под професионалното ръководство на съответен лекар или стоматолог с придобита специалност, който извършва медицинска или стоматологична дейност в лечебното заведение в изпълнение на договора с НЗОК.

(3) Лицата по ал. 1, т. 3 не могат да участват в диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури, както и в процедури по грижа за болните, при които се налага съприкосновение с тялото на ЗЗОЛ, с изключение на процедури по палиативни грижи за терминално болни пациенти.

(4) Трудовоправните или гражданскоправните отношения между изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ и наетите от тях лица не са предмет на този НРД.

(5) Наетото лице може да бъде и юридическо лице, което е работодател на лекари, стоматолози и други медицински професионалисти, при спазване на условията по ал. 1, т. 1 - 3.

Чл. 13.. (1) Националната здравноосигурителна каса договаря медицинска и стоматологична помощ по обхват, обем, качество и цена.

(2) Цената по ал. 1 може да се заплаща изцяло или частично за различните видове дейности.

Чл. 14.. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори за оказване на медицинска и стоматологична помощ на територията на Република България с ИМП и ИСП, които:

1. отговарят на следните общи условия:

а) членство в БЛС/ССБ - за лекарите и стоматолозите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;

б) притежават регистрация на територията на съответната РЗОК или разрешение за осъществяване на дейността съгласно ЗЛЗ;

в) разполагат с изискуемо медицинско и техническо оборудване и обзавеждане;

г) разполагат с персонал с необходима квалификация за използване на оборудването по буква "в", когато такава се изисква съгласно медицинските стандарти, утвърдени със заповед на министъра на здравеопазването;

2. отговарят на специалните условия съгласно специалната част.

(2) Директорът на РЗОК сключва договорите по ал. 1 с ИМП и ИСП, които имат седалище на територията, обслужвана от РЗОК, в съответствие с НРД.

Чл. 15.. (1) Лечебните и здравните заведения, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК.

(2) Лечебните заведения прилагат към заявлението:

1. копие на съдебното решение за регистрация, удостоверение за актуална съдебна регистрация с изключение на лечебните заведения - индивидуални практики за медицинска или стоматологична помощ, регистрирани от лекари и стоматолози, упражняващи свободна професия;

2. копие на удостоверението за регистрация в съответния районен център по здравеопазване (РЦЗ) (за лечебните заведения за извънболнична помощ); копие на разрешението за осъществяване на дейността от министъра на здравеопазването (за лечебните заведения за болнична помощ и диспансерите);

3. акт за създаване на лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ;

4. документ, удостоверяващ членство в БЛС/ССБ за лекарите и стоматолозите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение за извънболнична медицинска или стоматологична помощ, или декларация за членство в БЛС от дружеството (първичната организация) за лекарите, работещи в лечебното заведение за болнична помощ.

(3) Освен документите по ал. 2 съответните видове лечебни заведения прилагат и документите, определени в специалната част на НРД.

(4) Изпълнителите на ИзвбСП, сключили договор по НРД 2001, прилагат документите по чл. 281, ал. 2.

(5) Здравните заведения прилагат към заявлението:

1. копие от акта на Министерския съвет, с който са създадени или преобразувани съгласно чл. 2, ал. 2 ЗНЗ;

2. информация за дейността на съответната профилна лаборатория в структурата на здравното заведение (оборудване, капацитет, структура и квалификация на персонала в нея).

Чл. 16.. (1) Документите по чл. 15 се подават от ИМП и ИСП в съответната РЗОК в срок 30 дни от влизането в сила на НРД.

(2) Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори в срок до 30 дни от изтичане на срока по ал. 1.

(3) При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в 7-дневен срок писмено уведомява изпълнителя за това и определя срок за отстраняването є.

(4) В случай, че изпълнителят е подал документи в срок, както и когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след срока по ал. 2, договор се сключва и след изтичането му.

(5) Приемането на документите и сключването на договорите се извършва по предварително обявен от директора на РЗОК график. В случай, че по уважителни причини не бъде спазен графикът, директорът на РЗОК може да определи допълнителен 10-дневен срок.

Чл. 17.. (1) Директорът на РЗОК отказва да сключи договор при:

1. липса на някое от общите или специалните условия за сключване на договор;

2. непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок;

3. невъзможност на съответното лечебно или здравно заведение да покрива пакета медицинска помощ по специалността (специалностите), за която (които) е регистрирано, което се установява от представените документи или при проверка;

4. приложена санкция "прекратяване на договор", сключен в съответствие с НРД 2001.

(2) Директорът на РЗОК може да откаже да сключи договор със съответното лечебно или здравно заведение при приложени повече от три санкции по реда на НРД 2001.

(3) Отказът на директора на РЗОК се издава в писмена форма и съдържа:

1. правни и фактически основания за издаване на отказа;

2. пред кой орган и в какъв срок може да се обжалва отказът;

3. дата на издаване и подпис на директора на РЗОК.

(4) Отказът на директора на РЗОК се връчва на лицето, което представлява лечебното или здравното заведение, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка в 5-дневен срок от издаването му.

(5) При отказ на директора на РЗОК да сключи договор с изпълнител на ИМП или ИСП се прилага чл. 59, ал. 5 и 6 ЗЗО.

Чл. 18.. (1) Директорът на РЗОК може да сключи договор при условията на чл. 81 ЗЛЗ за оказване на извънболнична помощ с лекари и стоматолози, работещи в болница, при условие, че на същата територия няма достатъчно лекари или стоматолози на извънболнична практика от същата специалност и не се нарушава дейността на болницата.

(2) Договорът по ал. 1 не се прекратява до изтичането на срока му в случай, че друго лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ от тази специалност сключи договор с НЗОК.

Чл. 19.. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и кодексите на професионалната етика съответно на БЛС и ССБ.

Чл. 20.. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ имат право да получат договореното заплащане за реализираните дейности при условията и по реда на НРД.

Чл. 21.. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ имат право да получават текуща информация и съдействие относно възложените им за изпълнение дейности.

Чл. 22.. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ:

1. осигуряват достъпна медицинска или стоматологична помощ и изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД;

2. предоставят медицинска или стоматологична помощ по вид и обем, съответстваща на договорената;

3. предписват лекарства, заплащани напълно или частично от НЗОК - с изключение на изпълнителите на болнична медицинска и болнична стоматологична помощ;

4. предписват лекарства по вид и количества, съобразени с изискванията на НРД и други действащи нормативни документи;

5. не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за дейност, която според договора се заплаща изцяло или частично от НЗОК, извън предвидената в договора сума, с изключение на случаите по чл. 301, т. 1 - 4;

6. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;

7. осигуряват на длъжностните лица на НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането на извършените дейности;

8. не разпространяват данни, свързани с личността на ЗЗОЛ, станали му известни при или по повод оказване на медицинска или стоматологична помощ, освен в случаите, предвидени със закон.

Чл. 23.. (1) Правата на ЗЗОЛ, включително в качеството им на болни ("пациенти"), са част от правата на човека, регламентирани в Конвенцията на ООН за правата на човека (ратифицирана със закон, приет от НС на 31.VII.1992 г. - ДВ, бр. 66 от 1992 г.). Националният рамков договор създава условия за гарантиране и упражняване на част от тези права, а именно:

1. право на живот;

2. право на свобода и сигурност на личността;

3. право на неприкосновеност на личния живот;

4. право на информация и обучение;

5. право да решиш дали и кога да имаш деца;

6. право на здравеопазване и медицински грижи;

7. право да се възползваш от научно-техническия прогрес;

8. право да не бъдеш подлаган на мъчения и лошо отношение.

(2) Наред с правата по ал. 1 ЗЗОЛ има:

1. право на достъпна медицинска помощ;

2. право на избор;

3. право на безопасност;

4. право на поверителност;

5. право на достойнство;

6. право на комфорт (телесен и душевен);

7. право на продължително медицинско обслужване;

8. право на мнение.

Чл. 24.. (1) Всички ЗЗОЛ имат равни права и достъп при получаване на извънболнична и болнична медицинска и стоматологична помощ независимо от тяхната раса, народност, етническа принадлежност, пол, произход, религия, образование, убеждения, политическа принадлежност, лично и обществено положение или имуществено състояние.

(2) При оказване на помощта по ал. 1 не се допускат никакви ограничения на правата на серопозитивни лица, пациенти със СПИН, с инфекциозни заболявания или с психични разстройства.

(3) При нарушения на правата на ЗЗОЛ същите имат право да подават жалби пред директора на РЗОК.

Права на ЗЗОЛ при оказване на медицинска

и стоматологична помощ

Чл. 25.. Задължително здравноосигурените лица имат право:

1. на достъпна медицинска и стоматологична помощ в обхвата на чл. 45 ЗЗО, в НРД и в договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска и стоматологична помощ;

2. на свободен избор и лечение от лекар или стоматолог в лечебни заведения за първична медицинска или стоматологична помощ, както и на достъп до медицинска или стоматологична помощ при условията и по реда на ЗЗО, Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ и този договор;

3. да бъдат информирани за обема на медицинската помощ и видовете медицински услуги, които изпълнителят на болнична помощ предлага, за правилата, условията, реда и времевия график за получаването им;

4. да приемат или отказват лечение, след като получат достатъчна информация за естеството му и очаквания резултат;

5. на непрекъснатост на медицинските грижи при оказване на болничната помощ в съответствие с правилата за добра медицинска практика и приетите стандарти за лечение;

6. да бъдат информирани за условията и реда за участие в клинични изследвания, проучвания и изпитвания;

7. на второ мнение от друг лекар от същото лечебно заведение относно диагностично-лечебната дейност, свързана с тяхното заболяване;

8. да получат спешна помощ, ако здравето и животът им се намират в непосредствена опасност; в случаите, когато спешната помощ не може да бъде оказана на място, медицинският специалист осигурява транспортирането на ЗЗОЛ към съответно лечебно заведение, като продължава оказването на спешните мерки;

9. на обезболяване в хода на лечението при установени правила и процедури за неговото провеждане, както и на съответни на квалификацията на лекаря или стоматолога грижи и обезболяване при хронична болка и терминални състояния;

10. да бъдат информирани за името, длъжността и специалността на всяко лице, което ги лекува или участва в лечебния процес; в случаите на съвместно лечение или поемане на лечението от друг изпълнител на медицинска помощ ЗЗОЛ имат право да поискат сътрудничество и добра координация между включените в лечението им специалисти, така че да се гарантира подходящото продължаване на лечението;

11. в случаите, когато са настанени в лечебно заведение:

а) да бъдат посещавани от общопрактикуващия лекар (ОПЛ) или специалиста, издал направлението за хоспитализация, при условията и по реда на чл. 22 от Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ;

б) да приемат или отказват посетители;

12. на медицинска помощ, свързана с уважение и зачитане на техните ценности и убеждения, както и на съчувствие в състояния на безпомощност или в края на живота с оглед запазване на тяхното достойнство;

13. на защита от икономическа, сексуална и друга форма на насилие, физическо или друго малтретиране или унизително отношение.

Чл. 26..(1) Медицинските специалисти са длъжни да оказват медицинска помощ след получаване на информирано съгласие на ЗЗОЛ, а ако то е недееспособно - съгласие на негов родител, настойник или попечител.

(2) За получаване на информирано съгласие по ал. 1 лекарят или стоматологът трябва да предостави на пациента или на негов родител, настойник или попечител медицинска информация в обем, даващ му възможност да приеме или откаже предложеното лечение. Медицинската информация включва:

1. диагноза на здравното състояние на пациента и прогноза;

2. описание на целта, курса на лечение, разумните алтернативи, очакваните резултати и вероятността за успех от предлаганото лечение;

3. рисковете, свързани с предлаганите изследвания и лечение, вкл. странични ефекти, болка и други неудобства;

4. вероятността за успех и рисковете при алтернативни форми на лечение или при липса на лечение;

5. каква част от стойността на предлаганите изследвания и лечение се покрива от НЗОК.

Чл. 27.. Медицинската информация по чл. 26 следва да се предостави на ЗЗОЛ или негов родител, настойник или попечител във възможно най-ранен етап и по подходящ начин, даващ му възможност да направи свободен и независим избор.

Чл. 28.. Съгласието по чл. 26 се дава писмено и се оформя чрез подписване на декларация от пациента.

Чл. 29.. Медицинска помощ без съгласие на ЗЗОЛ може да се окаже, когато тя има спешен характер, в една от следните хипотези:

1. когато физическото или психичното състояние на пациента за момента не позволява получаването на информираното му съгласие;

2. когато пациентът е недееспособен и е невъзможно да се получи съгласие от негов родител, настойник или попечител или когато няма такива.

Чл. 30.. (1) Изпълнителят на болнична помощ може да разкрива медицинската информация относно даден пациент в следните случаи:

1. пациентът е дал съгласието си за разкриване на медицинската информация;

2. ако това е предвидено в закон;

3. разкриването е за целите на лечението на пациента от друго лечебно заведение;

4. разкриването на медицинската информация е от жизнено значение за защитата на здравето на други хора или на обществеността; в тези случаи решението се взема от лекарска комисия, която уведомява пациента за взетото решение;

5. разкриването е за целите на здравната статистика, научни публикации или за управленски или преподавателски цели, след като всяка информация, идентифицираща пациента, е била премахната.

(2) Задължително здравноосигуреното лице има право на поверителност на информацията, свързана с медицинската помощ, която получава, с изключение на случаите по ал. 1.

Чл. 31.. Задължително здравноосигурените лица имат следните задължения:

1. да заплащат дължимите здравноосигурителни вноски в случаите, когато осигуряват себе си и членове на семейството си;

2. да изпълняват предписанията на ИМП и на ИСП и изискванията за профилактика на заболяванията, установени в този договор; за неявяване на профилактични прегледи ЗЗОЛ губи осигурителните си права за срок един месец съгласно чл. 110 ЗЗО;

3. да представят на лекаря или стоматолога при посещение здравноосигурителната си книжка;

4. да спазват установения вътрешен ред на лечебното заведение, в което получават медицинска или стоматологична помощ;

5. да уважават професионалното и човешкото достойнство на лекарите и стоматолозите;

6. да не увреждат умишлено собственото си или на други лица здраве; в противен случай се прилага чл. 111 ЗЗО.

Чл. 32.. (1) На основание чл. 109 ЗЗО ЗЗОЛ заплащат оказаната медицинска и стоматологична помощ, както и лекарствата по глава единадесета, в случай, че не са заплатили повече от три дължими здравноосигурителни вноски.

(2) За удостоверяване на актуалността на задължителната си здравна осигуровка ЗЗОЛ подписват декларация за заплатени здравноосигурителни вноски по реда на чл. 40 ЗЗО в случаите на:

1. ползване на БП, заплащана от НЗОК;

2. ползване на лекарствени средства, заплащани изцяло или частично от НЗОК.

(3) Декларацията по ал. 1, т. 1 се подава от ЗЗОЛ в съответното лечебно заведение за БП.

(4) Декларацията по ал. 2, т. 2 се подава от ЗЗОЛ в съответното лечебно заведение за извънболнична помощ в случаи на остро заболяване.

(5) Задължително здравноосигурените лица с хронични заболявания подават декларация веднъж годишно в съответната РЗОК.

Задължения на страните по НРД, както и на ИМП и ИСП относно правата на ЗЗОЛ

Чл. 33.. (1) Страните по НРД, както и ИМП и ИСП са длъжни да спазват правата на ЗЗОЛ и да ги запознават с тях.

(2) Изпълнителите на медицинска помощ и изпълнителите на стоматологична помощ осигуряват условия, които гарантират правата на ЗЗОЛ при оказването на помощта.

Чл. 34.. (1) Националната здравноосигурителна каса се задължава да следи за спазване на правата на ЗЗОЛ от страна на ИМП и ИСП чрез:

1. включване в медицинската документация, която е неразделна част от този НРД, на клаузи, гарантиращи спазване на правата на ЗЗОЛ;

2. приемане, разглеждане и изготвяне на мотивиран отговор на жалби, подадени от ЗЗОЛ до НЗОК;

3. осъществяване на контрол по изпълнението на индивидуалните договори с ИМП и ИСП.

(2) При нарушаване на правата на ЗЗОЛ от страна на изпълнителите НЗОК е длъжна да приложи санкциите, предвидени в глава четиринадесета.

Чл. 35.. При неспазване на правата на ЗЗОЛ, което представлява нарушение по смисъла на чл. 37 от Закона за съсловните организации на лекарите и стоматолозите (ЗСОЛС), лекарите и стоматолозите носят отговорност при условията и по реда на същия закон.

Чл. 36.. На ИМП и ИСП се заплаща:

1. за договорени и изпълнени дейности;

2. при представяне на финансови отчетни документи, а именно: фактура, спецификация, отчетни документи - приложение № 8.

Чл. 37.. Принципите за заплащане на изпълнители на ПИМП са:

1. месечно заплащане в зависимост от броя на ЗЗОЛ в регистъра на ОПЛ;

2. заплащане за извършени дейности по здравни приоритети;

3. допълнително стимулиране на ОПЛ за работа в неблагоприятни условия;

4. обслужване на ЗЗОЛ от други здравни райони.

Чл. 38.. Принципите за заплащане на изпълнители на специализирана извънболнична медицинска помощ са:

1. заплащане за извършени дейности от пакета на специалиста на база първични и вторични посещения;

2. заплащане за извършване на високоспециализирани дейности;

3. допълнително заплащане за експертизна дейност.

Чл. 39.. Принципите за заплащане на изпълнители на медико-диагностични дейности са:

1. заплащане за извършени изследвания от пакета на специалиста;

2. заплащане за извършването на високоспециализирани медико-диагностични дейности.

Чл. 40.. Принципите за заплащане на изпълнители на стоматологична помощ са:

1. заплащане за извършен обем диагностична и лечебна дейност;

2. заплащане на договорени и извършени рентгенографски изследвания на зъби.

Чл. 41.. Принципите за заплащане на изпълнители на БП са:

1. заплащане за лечение на преминал болен по клинични пътеки;

2. заплащане за извършването на високоспециализирани дейности;

3. заплащане за договорени и извършени медико-диагностични дейности.

Чл. 42.. Индикатори за обем на медицинската или стоматологичната помощ са:

1. за първичната извънболнична медицинска помощ:

а) всяко ЗЗОЛ, избрало даден ОПЛ;

б) всяко ЗЗОЛ, обслужено комплексно по съответен здравен приоритет;

в) всяко договорено посещение на ЗЗОЛ от други здравни райони;

2. за специализираната извънболнична медицинска помощ:

а) всяко първично или вторично посещение по реда на НРД;

б) всяка високоспециализирана дейност, договорена и отчетена по реда на НРД;

в) всяка експертиза на специалист в ЛКК по реда на НРД;

г) всеки преглед за подготовка за ЛКК и поискан от ЛКК по реда на НРД;

д) всяко договорено изследване, включително и високоспециализирано;

3. за първичната и специализираната извънболнична стоматологична помощ:

а) всяка извършена дейност от договорените пакети;

б) всеки договорен контролен преглед след извършване на специализирани хирургични дейности;

4. за болничната помощ:

а) всеки преминал болен по договорена клинична пътека;

б) всеки договорен контролен преглед след изписване на болен, лекуван по клинични пътеки.

Общи условия и срокове за заплащане на извършените медицински и стоматологични дейности

Чл. 43..(1) Изпълнителите на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, предоставят ежемесечни отчети за дейността си на РЗОК по утвърден график до 5-ия работен ден на месеца, следващ отчетния, съгласно глава десета и приложения № 8 и 9.

(2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 23-то число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 44.. (1) Изпълнителите на извънболнична стоматологична помощ, сключили договор с НЗОК, представят ежемесечни отчети за дейността си на РЗОК по утвърден график до 5-о число на месеца, следващ отчетния.

(2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 15-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 45.. (1) Условия за плащане на ИМП и ИСП са точно и правилно попълнени документи съгласно глава десета.

(2) Районната здравноосигурителна каса не заплаща по реда, предвиден в НРД, за извършени дейности от изпълнител, ако те не са отчетени до последното число на втория месец, следващ отчетния.

Чл. 46.. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни РЗОК в срок 5 работни дни връща фактурата и спецификацията към нея на изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ с писмени указания за необходимите корекции и допълнения. В срок 3 работни дни изпълнителят се задължава да върне документите със съответните промени. Дължимата сума се заплаща след уточняване на данните в определения срок.

(2) Средствата се превеждат на ИМП и ИСП до 7 работни дни след получаване на коригираните спецификации и фактура.

(3) Ако исканите поправки не се извършат до края на втория месец, следващ отчетения, на изпълнителя не се заплаща по реда на НРД.

Чл. 47.. Плащанията се извършват в левове по банков път, по обявена от изпълнителя на медицинска и стоматологична помощ банкова сметка.

Чл. 48.. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, ИМП и ИСП носят отговорност съгласно условията на глава четиринадесета.

Чл. 49.. В случай че РЗОК не заплати на ИМП и ИСП реализираните дейности в сроковете, определени с договора, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време.

Чл. 52.. Изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ съставят следните

документи:

а) първични медицински и стоматологични документи - приложение № 9;

б) финансово-отчетни документи - приложение № 8.

Чл. 53.. (1) Документацията и документооборотът за ИМП се уреждат в специалната част, дял "Медицинска помощ".

(2) Документацията и документооборотът за ИСП се уреждат в специална част, дял "Стоматологична помощ".

Чл. 54.. Националната здравноосигурителна каса заплаща основно или поддържащо медикаментозно лечение за заболявания съгласно списък по приложение № 10.

Чл. 55.. Списъкът по чл. 54 се съставя при спазване на следните принципи:

1. заболяванията отговарят на здравните приоритети, определени в НРД;

2. заболяванията са приоритет по Националната здравна стратегия;

3. заболяванията отговарят на основните принципи при заплащане на диагностичната и лечебната дейност от НЗОК;

4. лечението на ЗЗОЛ се провежда в условията на извънболничната помощ на територията на страната.

Чл. 56.. (1) Националната здравноосигурителна каса определя заболяванията от списъка по чл. 54, за които е необходимо издаване на "Рецептурна книжка на хронично болния".

(2) Националната здравноосигурителна каса определя заболяванията, за които лекарствата се отпускат по специален режим по реда на раздел VIII от тази глава.

(3) Националната здравноосигурителна каса чрез РЗОК довежда до знанието на ИМП заболяванията по ал. 2.

Чл. 57.. Списъкът на лекарства за домашно лечение на територията на страната, наричан за краткост "позитивен лекарствен списък" (ПЛС) (приложение № 10), се изготвя по предложение на консултанти, определени със заповед на НЗОК.

Чл. 58.. (1) Позитивният лекарствен списък се изготвя при спазване на следните принципи:

1. съответствие с основните принципи на лекарствената политика на НЗОК;

2. съобразяване с препоръките на Световната здравна организация и действащото в страната законодателство.

(2) Позитивният лекарствен списък се изготвя по химико-терапевтични групи (4-то ниво по анатомо-терапевтичната класификация на Световната здравна организация) и следва да съдържа:

1. лекарства с валидно към момента на съставяне на списъка разрешение за употреба в страната, издадено по реда на Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина;

2. лекарства, предназначени за лечение на заболяванията от списъка по чл. 54;

3. лекарства, които съгласно режима на предписване, определен при разрешаването им, се отпускат по лекарско предписание;

4. лекарства, които съдържат не повече от две лекарствени вещества.

(3) Позитивният лекарствен списък не следва да съдържа:

1. лекарства, които съгласно режима на предписване, определен при разрешаването им, се отпускат без лекарско предписание или са предназначени само за болнична употреба;

2. лекарства, които се закупуват със средства от републиканския бюджет и общинските бюджети съгласно ЗНЗ и правилника за неговото прилагане, с изключение на такива, предназначени за лечение на заболявания, включени в списък по чл. 54;

3. лекарства, които спадат към посочените групи: общопростудни; лаксативи; антиацидни; мултивитамини; продукти за отслабване и тонизиране; неспецифични дерматологични и противоалергични продукти; аналгетици - производни на салициловата киселина и пиразолони, хипнотици; контрацептиви.

Чл. 59.. (1) Националната здравноосигурителна каса изготвя списък с лекарства и медицински изделия за обзавеждане на лекарски кабинети и спешни шкафове на лечебните заведения в извънболничната помощ и спешната чанта на ОПЛ - приложение № 10.

(2) Списъкът по ал. 1 следва да съдържа лекарства и медицински изделия, обезпечаващи работата на ОПЛ от лечебните заведения за ПИМП при оказване на спешна помощ и при незабавно отзоваване при повикване.

(3) Изпълнителите на медицинска помощ отговарят за закупуването и правилното съхранение на всички лекарствени позиции, включени в списъка по ал. 1.

(4) Изпълнителите на медицинска помощ водят отчетност за изразходваните лекарства в списъка по ал. 1.

Чл. 60.. Националната здравноосигурителна каса определя нивото, до което заплаща лекарствата, предназначени за лечение на заболяванията по чл. 54.

Чл. 61.. Нивото на заплащане на лекарствата по чл. 60 се определя при спазване на следните основни принципи:

1. гарантиране на равен достъп до необходимото медикаментозно лечение на по-широки групи ЗЗОЛ;

2. финансова обезпеченост в рамките на утвърдения бюджет на НЗОК за лекарства;

3. значимост на заболяването, за лечението на което е предназначено лекарството;

4. съпоставимост на нивото на заплащане на база среден курс лечение за лекарства, спадащи към една и съща група по международно непатентно наименование, съгласно методиката за определяне на нивото на заплащане на лекарствата от НЗОК.

Чл. 62.. (1) Националната здравноосигурителна каса договаря с производителите на лекарства цените на конкретни лекарствени продукти, за които заплаща.

(2) Основните критерии за договаряне са лекарственият продукт:

1. да съдържа лекарствено(и) вещество(а), включено(и) в позитивния лекарствен списък по чл. 57;

2. да е разрешен за употреба в Република България по реда на ЗЛАХМ към датата на подаване на документите и срокът на валидност на разрешението да не е по-малък от срока на действие на НРД;

3. да е предназначен за лечение на заболяванията от списъка по чл. 54 съгласно показанията за приложение на лекарствения продукт, включени в разрешението за употреба;

4. да съдържа количество на лекарственото вещество(а) и брой единични лекарствени форми, съответстващи на средния месечен курс на лечение (за хронични състояния) или средния курс на лечение (за остри състояния), провеждан с него;

5. да е с доказан регулярен внос и/или гарантирано регулярно производство.

Чл. 63.. (1) Националната здравноосигурителна каса чрез РЗОК довежда до знанието на изпълнителите на извънболнична медицинска и на стоматологична помощ и аптеките списъка с лекарствени продукти, договорени по реда на чл. 62.

(2) Списъкът по ал. 1 съдържа:

1. данни за всеки лекарствен продукт;

2. договорена цена и търговски надценки;

3. ниво на заплащане на лекарството;

4. ред и изисквания при предписването му, които са задължителни за изпълнителите на медицинска и стоматологична помощ.

Чл. 64.. Националната здравноосигурителна каса договаря с търговците на едро с лекарства, посочени от производителите на лекарства, условията за доставка на лекарствените продукти от списъка по чл. 63.

Чл. 65.. (1) Националната здравноосигурителна каса изготвя общи условия за договаряне с аптеките в цялата страна, които ще отпускат лекарствени продукти от списъка по чл. 63.

(2) Районната здравноосигурителна каса сключва договори с аптеките, намиращи се на територията на съответната област, в срок до 45 работни дни, считано от датата на обнародване на НРД.

(3) Районната здравноосигурителна каса предоставя в ЦУ на НЗОК информация за сключените договори във формат и обем, определен от НЗОК.

(4) Районната здравноосигурителна каса може да сключи договор с аптека извън сроковете по ал. 2 в случаите на:

1. подадена допълнително молба в населено място или обслужван район с население под 5000 души, където не съществува аптека, сключила договор с РЗОК;

2. прекратяване на договор с аптека в населено място или обслужван район с население под 5000 души, където не съществува аптека, сключила договор с РЗОК.

Чл. 66.. Съгласно чл. 56 ЗЗО изпълнителите на извънболнична медицинска и на стоматологична помощ предписват лекарствените продукти от списъка по чл. 63 за лечение на ЗЗОЛ с установени заболявания по чл. 54 и при спазване изискванията на НРД, сключените с РЗОК договори и действащото законодателство в страната.

Чл. 67.. Лекарствените продукти се предписват само след извършен преглед, който се документира в амбулаторен лист чрез подписа на ЗЗОЛ.

Чл. 68.. (1) На една рецептурна бланка изпълнителят на извънболнична медицинска и на стоматологична помощ има право да предпише:

1. до три лекарствени продукта - за лечение на едно заболяване, като в този случай той нанася МКБ-кода на заболяването в полето срещу всеки лекарствен продукт;

2. до три лекарствени продукта - за до три различни заболявания, като в този случай той нанася съответния МКБ-код в полето на всяко предписание.

(2) На отделна рецептурна бланка се изписват лекарствени продукти, посочени в списъка по чл. 63, ал. 2, т. 4 като заплащани от НЗОК на доставчик.

Чл. 69.. Изпълнителят на извънболнична медицинска и на стоматологична помощ има право да предпише лекарствени продукти в следните количества:

1. за лечение на остри състояния - лекарствени продукти за не повече от 10 дни;

2. за лечение на хронични заболявания - лекарствени продукти за не повече от 30 дни, с изключение на случаите по чл. 14, ал. 2 от Наредба № 4 от 2001 г. (ДВ, бр. 10 от 2001 г.) и липса на подходяща опаковка в списъка по чл. 63.

Чл. 70.. Изпълнителят на медицинска и на стоматологична помощ предписва лекарствените продукти от списъка по чл. 63 на цели опаковки. В изключителните случаи по чл. 69, т. 2 той записва с думи срока, за който са предписани лекарствените продукти.

Чл. 71.. (1) Лекарствените продукти, за които НЗОК заплаща, се предписват на "Рецептурна бланка - образец МЗ-НЗОК" - приложение № 10.

(2) В рецептурната бланка ИМП и ИСП задължително попълват четливо всички реквизити, отнасящи се до:

1. лични данни на предписващия и практиката;

2. данни за ЗЗОЛ;

3. данни за предписваните лекарствени продукти, начина и срока на приемане;

4. номер и дата на амбулаторния лист и номера на "Рецептурната книжка на хронично болния" в случаите, когато тя е необходима.

(3) В амбулаторния лист се вписват фабричният номер на рецептурната бланка и номерът на "Рецептурната книжка на хронично болния".

(4) Третият екземпляр от рецептурната бланка се съхранява заедно с третия екземпляр от амбулаторния лист.

Чл. 72.. (1) Изпълнителят на медицинска и на стоматологична помощ е длъжен да уведоми ЗЗОЛ - респ. родител, настойник, попечител, за:

1. вида на предписаните лекарствени продукти, тяхното действие, нежелани лекарствени реакции, реда и начина на приемане;

2. възможния избор на фармацевтично еквивалентен продукт, включен в списъка по чл. 63;

3. сумата, която ЗЗОЛ следва да заплати при получаване на лекарствените продукти в аптеката.

(2) Уведомяването на ЗЗОЛ - респ. родителя, настойника, попечителя, се доказва с подписа му, положен в амбулаторния лист.

(3) В случай на получаване на съобщение от РЗОК или аптека за блокиране на лекарствен продукт от списъка по чл. 63 ИМП и ИСП уведомяват при възможност ЗЗОЛ, на които е предписван такъв продукт.

Чл. 73.. Лекарствените продукти, обозначени в списъка по чл. 63, ал. 2, т. 4 като отпускани по протокол, се предписват при спазване на следния ред:

1. предписанията се извършват на протокол-бланка НЗОК - приложение № 10;

2. на един протокол може да се предпише един лекарствен продукт в до три лекарствени форми;

3. протоколите се издават за брой лечебни курсове съобразно програмата по чл. 80 в рамките на шест месеца;

4. данните от предписанието се пренасят от протокола върху "Рецептурна бланка - образец МЗ-НЗОК" от общопрактикуващия лекар, който съхранява в медицинското досие на пациента копие от протокола.

Чл. 74.. Рецептите имат срок на валидност до 7 календарни дни, а протоколите - до шест месеца, считано от датата на издаване.

Чл. 75.. (1) Рецептата се изпълнява в аптека, сключила договор с РЗОК.

(2) В случаите по чл. 56, ал. 1 и 2 за изпълнение на рецептата се представят "Рецептурна книжка за лечение на хронично болен", протокол-бланка НЗОК и документ за самоличност.

(3) В случаите по ал. 2 рецептата се изпълнява в аптека, сключила договор с РЗОК, по местоживеене на лицето.

Чл. 76.. Рецептата не се изпълнява и се връща на приносителя є, когато:

1. не съдържа всички реквизити;

2. срокът на валидност по чл. 74 е изтекъл;

3. предписаното количество не съответства на изискванията на чл. 69 съгласно определената от изпълнителя на медицинска помощ доза на прием;

4. предписаният лекарствен продукт не е включен в списъка по чл. 63 или не се изписва по реда на чл. 57 и 78 ЗЗО;

5. не се представя документ съгласно чл. 75 или посочените данни в него не съответстват на попълнените в рецептурната бланка такива;

6. рецептата съдържа несъответстващи кодове на лекарства; не съдържа номер на "Рецептурна книжка на хронично болния" в случаите, когато такава се изисква; превишени дози, срещу които няма подпис на лекаря; заличени и/или задраскани данни; несъответстващи МКБ-кодове и други несъответствия със списъка по чл. 63 и посочените в него изисквания по предписанието.

Чл. 77.. Националната здравноосигурителна каса упражнява контрол по изпълнение на сключените договори с изпълнители на медицинска и стоматологична помощ и аптеки по отношение на предписване и отпускане на лекарства.

Чл. 78.. (1) Контролът се упражнява по ред и начин, определен в НРД и сключените договори.

(2) Контролът се осъществява от лицата по смисъла на глава тринадесета, като могат да участват и консултанти-фармацевти - длъжностни лица в ЦУ на НЗОК и РЗОК.

Чл. 79.. Лекарствените продукти, предназначени за лечение на заболявания по реда на чл. 56, ал. 2, се предписват на протокол.

Чл. 80.. За разрешаване на отпускането на лекарствени продукти по чл. 79 НЗОК съвместно с консултанти, определени със заповед на директора на НЗОК, разработва програма за всяко заболяване, която съдържа:

1. брой болни, които ще бъдат лекувани по програмата, за срока на действие на НРД;

2. критерии за включване на ЗЗОЛ в програмата;

3. лечебно-диагностичен алгоритъм;

4. периодичност на контролните прегледи;

5. необходими медико-диагностични изследвания и референтни стойности на показатели за проследяване на ефективността на лечението;

6. лечебно заведение и ниво на компетентност на оценяващите ефективността на проведеното лечение.

Чл. 81.. (1) За включване в програмите по чл. 80, ал. 1 ЗЗОЛ представя следните документи:

1. молба (свободен текст) до директора на РЗОК по местоживеене;

2. актуална епикриза (до 3 месеца от издаването) и/ или етапна епикриза от лечебно заведение за болнична помощ и диспансери;

3. приложени изследвания, които се изискват по чл. 80, ал. 1, т. 5;

4. оригинален протокол по чл. 79;

5. ксерокопие на предишен протокол, ако има такъв;

6. декларация за платени здравноосигурителни вноски.

(2) Документите се представят в РЗОК по местоживеене на ЗЗОЛ.

Чл. 82.. Документи по чл. 81, ал. 1 се разглеждат от експертни комисии в ЦУ на НЗОК и РЗОК.

Чл. 83.. Съставът на експертните комисии се определя:

1. за комисията в ЦУ на НЗОК - със заповед на директора на НЗОК;

2. за комисиите в РЗОК - със заповед на директора на РЗОК; копие от заповедта се изпраща в ЦУ на НЗОК.

Чл. 84.. (1) Комисията в ЦУ на НЗОК осъществява дейността си по ред, определен от директора на НЗОК.

(2) Комисията в РЗОК осъществява дейността си по ред и начин, определен от директора на НЗОК.

(3) Експертите-консултанти на комисиите се определят с отделна заповед на директора на НЗОК (РЗОК).

Чл. 85.. (1) Комисията в НЗОК/РЗОК има право:

1. да утвърди предложеното лечение;

2. да утвърди предложеното лечение с промени, които се изписват подробно;

3. да не приеме предложеното лечение, като се посочат причините;

4. да приеме предложението с временно решение за срок до един месец - само за продължаване на вече започнато лечение, когато има непълнота в документацията не по вина на ЗЗОЛ.

(2) Комисията няма право да заменя предложения в протокол лекарствен продукт с друг.

(3) Комисията в НЗОК има право да анулира протокол, издаден от комисия в РЗОК.

Чл. 86.. Право да издават протоколи имат създадените със заповед на директора на лечебното заведение експертни комисии по съответното заболяване към университетски клиники, клиники в МБАЛ и диспансери, както и специалисти по профила на заболяването, сключили договор с РЗОК.

Чл. 87.. Протоколите се издават за брой лечебни курсове, посочени в програмата по чл. 80, ал. 1, в рамките на шест месеца.

Чл. 88.. Освен в случаите по чл. 85, ал. 3 анулиране на протокол се извършва от експертните комисии, които са го утвърдили, в следните случаи:

1. смърт на пациента;

2. промяна на терапията или прекратяване на лечението;

3. при изгубване, кражба, унищожаване или запълване на рецептурната книжка;

4. изгубване или повреждане на издадения протокол;

5. при промяна на условията за отпускане на лекарствения продукт;

6. при промяна на местожителството.

Чл. 89.. Националната здравноосигурителна каса свежда до знанието на комисиите по чл. 82 и 86 програмите по чл. 80, ал. 1 и реда и начина за работа с протоколи.

Чл. 90.. В ЦУ на НЗОК за ЗЗОЛ, за които са издадени протоколи, се съхранява обобщена информация, получена от РЗОК, по ред, начин и формат, определен от ЦУ на НЗОК.

Чл. 91.. (1) Лекарственият продукт, за който има утвърден протокол, се отпуска в аптеки, сключили договор с РЗОК, определени за извършване на дейността на територията на РЗОК, в която ЗЗОЛ е подало документи и е получило разрешение за получаването му.

(2) Лекарственият продукт се отпуска след представяне на оригинален протокол, рецепта бланка МЗ-НЗОК, рецептурна книжка и документ за самоличност.

Чл. 92.. Страните по този договор с цел ефективно осъществяване на дейностите по задължителното здравно осигуряване поддържат независимо една от друга собствени масиви от данни и обменят информация в зададени от НЗОК фиксирани формати, предназначени за компютърна обработка.

Чл. 93.. Информацията се обменя на хартиен или електронен носител. Електронният носител задължително се придружава от хартиен документ. Обемът и видът на предоставяната информация на електронен носител се договарят от НЗОК, БЛС и ССБ, като се спазват реквизитите на установените в този договор документи.

Чл. 94.. (1) Националната здравноосигурителна каса при поискване получава от БЛС и ССБ информация за вписаните в техните регистри лекари и стоматолози, работещи в лечебните заведения, сключили договор с НЗОК, както и за настъпилите промени в регистрите.

(2) Националната здравноосигурителна каса ежемесечно или при поискване получава от РЦЗ информация за вписаните в регистъра лекари и стоматолози съгласно чл. 41 ЗЛЗ, както и за настъпилите промени в регистрите.

Чл. 95.. Районната здравноосигурителна каса получава от аптеките, с които е в договорни отношения, на електронен носител спецификация към фактура за договорените отчетни периоди. Спецификацията към фактура съдържа информация за отпуснатите лекарствени продукти с рецептурната бланка - НЗОК.

Чл. 96.. (1) Националната здравноосигурителна каса си запазва правото да изисква от изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ цялата първична документация при извършване на медицински и финансов контрол, както и финансовите отчетни документи и медико-статистическите документи.

(2) Информацията се предоставя на хартиен или електронен носител в зависимост от възможностите на изпълнителя.

Чл. 97.. Районната здравноосигурителна каса се задължава да изисква от ИМП да информира по подходящ начин в 15-дневен срок регистрираните при него ЗЗОЛ за настъпилите промени в организацията по оказване на медицинска помощ.

Чл. 98.. Националната здравноосигурителна каса се задължава да съхранява данните за осигурените лица и изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ за период, регламентиран в чл. 67 ЗЗО.

Чл. 99.. Националната здравноосигурителна каса се задължава да използва данните, свързани с личността на осигуреното лице и ИМП и ИСП, в съответствие с изискванията по чл. 68 ЗЗО.

Чл. 100.. Освен в случаите по чл. 68, ал. 1 и 2 ЗЗО НЗОК може да предостави данни на държавни органи за личността на осигурено лице или за изпълнител на медицинска и на стоматологична помощ само ако това е предвидено със закон.

Чл. 101.. Личните данни, които подлежат на компютърна обработка, трябва да бъдат съхранявани в структури и формати, които позволяват идентифицирането на субектите на данни за период, не по-продължителен от този, който се изисква за целите на съхраняване.

Чл. 102.. (1) Министърът на здравеопазването, НЗОК, БЛС и ССБ съвместно управляват частта от проект BUL 4565, финансиран по договор със Световната банка, насочена към частично машинно осигуряване на първичната извънболнична помощ.

(2) В срока на действие на този НРД в системата за първична извънболнична помощ ще бъдат разпределени не по-малко 3500 персонални компютъра по критерии, разработени от МЗ, НЗОК, БЛС и ССБ.

Чл. 103.. (1) Тази глава урежда контрола по изпълнението на договорите с ИМП и ИСП, сключени в съответствие с НРД.

(2) Контролът по ал. 1 е финансов и медицински.

(3) Медицинският контрол включва и стоматологичен, който се извършва от лекари - контрольори - за ИМП, и от стоматолози - контрольори - за ИСП.

Чл. 104.. Директорът на НЗОК упражнява цялостен контрол:

1. чрез длъжностни лица на НЗОК по реда на раздел I от тази глава;

2. чрез длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори и лекари - контрольори, и стоматолози - контрольори, по реда на ЗЗО и раздел II от тази глава.

Чл. 105.. (1) Изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ са длъжни да:

1. оказват съдействие на контролните органи на НЗОК и РЗОК при изпълнение на служебните им задължения;

2. предоставят на контролните органи на НЗОК и РЗОК при поискване всички първични медицински и финансово-отчетни документи по сключените договори.

(2) Контролната дейност се осъществява по начин, незатрудняващ основната дейност на изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ.

Чл. 106.. (1) Длъжностните лица на НЗОК извършват проверка на основание заповед на директора на НЗОК, с която се определят проверяващото лице (лица), обектът - наименование и месторазположение, срокът, видът и задачата на проверката.

(2) За проверката по ал.1 се съставя заключение, което се подписва в три екземпляра от длъжностните лица и се връчва на:

1. лицето, представляващо ИМП и ИСП - обект на проверката;

2. директора на НЗОК;

3. директора на РЗОК.

(3) За подпомагане на дейността на длъжностните лица на НЗОК директорът на НЗОК определя комисии от външни експерти по специалности.

Чл. 107.. (1) Директорът на НЗОК може да назначи съвместна проверка от служители на НЗОК и РЗОК със заповед, в която определя проверяващите лица, обекта - наименование и месторазположение, и вида и срока на проверката.

(2) На основание на заповедта по ал. 1 директорът на РЗОК издава заповед за извършване на проверка.

(3) В случаите на констатирани нарушения се съставя финансов и/или медицински протокол от длъжностните лица на РЗОК.

Чл. 108.. (1) Непосредственият контрол върху дейността на изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ по изпълнението на договорите се осъществява от длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и стоматолози - контрольори.

(2) Проверките по ал. 1 се извършват на основание заповед на директора на РЗОК, с която се определят проверяващото лице (лица), обектът - наименование и месторазположение, срокът, видът и задачата на проверката.

(3) При откриване на проверката проверяващото лице (лица) се легитимира и връчва копие от заповедта за проверка на лицето, представляващо ИМП и ИСП - обект на проверката.

(4) В случаите на проверки по жалби директорът на РЗОК е длъжен по подходящ начин да уведоми лицето - обект на проверката, не по-късно от 24 часа преди началото є.

Чл. 109.. Длъжностните лица на РЗОК - финансови инспектори, имат правата по чл. 73, ал. 1 ЗЗО.

Чл. 110.. При липса на нарушения от извършената проверка се съставя финансов констативен протокол.

Чл. 111.. (1) При установени нарушения от извършената проверка се съставя финансов протокол, в който се вписват:

1. обектът на проверката - наименование, месторазположение;

2. данните за проверката - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица);

3. констатираните нарушения по клаузите на договора с изпълнителя на медицинска или стоматологична помощ и размерът на нанесените вреди;

4. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;

5. подпис на съставителя и на лицето - обект на проверката, и датата на връчване;

6. срокът за възражение.

(2) Финансовият протокол се изготвя в три екземпляра и се връчва на лицето, представляващо ИМП и ИСП - обект на проверката, на директора на съответната РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на стоматолозите.

Чл. 112.. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение по направените във финансовия протокол констатации пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня на получаване на протокола.

Чл. 113.. Санкциите се налагат по реда на глава четиринадесета.

Чл. 114.. (1) Длъжностните лица на РЗОК - лекари - контрольори, и стоматолози - контрольори, имат правата по чл. 74, ал. 1 ЗЗО.

(2) Със заповед на директора на РЗОК може да се създаде клинична консултативна комисия, подпомагаща дейността на лекарите - контрольори, и стоматолозите - контрольори.

(3)  (Попр. ДВ бр. 68/2002 г.) Комисиите по ал. 2 се състоят от клиницисти, които са работили в лечебни заведения за болнична помощ но в момента на проверката не работят в лечебното заведение - обект на проверката.

Чл. 115.. При липса на нарушения от извършената проверка се съставя медицински констативен протокол.

Чл. 116.. (1) При установени нарушения от извършената проверка се съставя медицински протокол, в който се вписват:

1. обектът на проверката - наименование, месторазположение;

2. данните за проверката - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващо лице (лица);

3. констатираните нарушения по клаузите на договора с изпълнителя на медицинска или стоматологична помощ;

4. констатираните недостатъци в дейността на изпълнителя на медицинска или стоматологична помощ;

5. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;

6. препоръките за подобряване на дейността на изпълнителя на медицинска или стоматологична помощ;

7. подпис на съставителя и лицето - обект на проверката, и датата на връчване;

8. срокът за възражение.

(2) Медицинският протокол се изготвя в три екземпляра и се връчва на: лицето, представляващо ИМП или ИСП - обект на проверката, директора на съответната РЗОК и съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на стоматолозите.

(3) При констатирани от извършената проверка нарушения на Кодекса на професионалната етика директорът на РЗОК уведомява съответната комисия за професионална етика към БЛС/ССБ.

Чл. 117.. Лицето - обект на проверката, има право на писмено възражение по направените от лекаря - контрольор, констатации пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня на получаване на протокола.

Чл. 118.. (1) Когато изпълнител на медицинска и на стоматологична помощ не изпълни задълженията си по договор с НЗОК, тя има право да приложи санкциите, предвидени в тази глава.

(2) Предвидените санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на глава тринадесета.

Чл. 119.. (1) Санкциите по този НРД са:

1. финансови неустойки в размери не по-малки и кратни на 80 лв.;

2. прекратяване на договор с едномесечно предизвестие;

3. прекратяване на договор без предизвестие.

(2) Националната здравноосигурителна каса може да иска обезщетение и за вреди, по-големи от финансовите неустойки по ал. 1, т. 1, в случай, че такива са настъпили в резултат на нарушението.

(3) Прилагането на санкция "финансова неустойка" за повторно нарушение следва да се счита предупреждение за прекратяване на договора.

Чл. 120.. (1) Санкциите в зависимост от констатираното нарушение се прилагат от директора на РЗОК, както следва:

1. при неоснователен отказ да се окаже медицинска или стоматологична помощ на ЗЗОЛ, когато такава се дължи по договор, довел до непосредствена промяна в състоянието на пациента:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 240 лв. - за индивидуални и групови практики;

- от 160 до 480 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

- от 240 до 720 лв. - за медико-диагностични лаборатории;

- от 400 до 1200 лв. - за болници и диспансери;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - прекратяване на договор с предизвестие или финансова неустойка в тройния размер на първоначално приложената санкция - по преценка на директора на РЗОК; в случаите на прекратяване на договор се взима съгласието на директора на НЗОК;

2. при несъответствие между оказаната медицинска или стоматологична помощ и заплатените суми от НЗОК, както и неоснователно заплащане от ЗЗОЛ на потребителска такса по чл. 37 ЗЗО:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 240 лв. - за индивидуални и групови практики;

- от 160 до 480 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

- от 240 до 720 лв. - за медико- диагностични лаборатории;

- от 400 до 1200 лв. - за болници и диспансери;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - прекратяване на договор с предизвестие или финансова неустойка в тройния размер на първоначално приложената санкция - по преценка на директора на РЗОК; в случаите на прекратяване на договор се взема съгласието на директора на НЗОК;

3. при необосновано нарушаване на поетите задължения по обявения месечен график или по плана за дейността на лечебното заведение съгласно чл. 164, ал. 2:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 240 лв. - за индивидуални и групови практики;

- от 160 до 480 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

- от 240 до 720 лв. - за медико-диагностични лаборатории;

- от 400 до 1200 лв. - за болници и диспансери;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - двойния размер на първоначално приложената санкция;

4. при нарушения на установения с НРД ред за издаване на медицински документи - първични и отчетни:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 400 лв. - за индивидуални и групови практики;

- от 160 до 800 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

- от 240 до 1200 лв. - за медико- диагностични лаборатории;

- от 400 до 2000 лв. - за болници и диспансери;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - тройния размер на първоначално приложената санкция;

5. при нарушения по изпълнение на вида, обема и осигуряването на качеството по специфични индикатори на договорената по пакети медицинска помощ, с изключение на чл. 208, т. 6:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 480 лв. - за индивидуални и групови практики;

- от 160 до 960 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

- от 240 до 1440 лв. - за медико-диагностични лаборатории;

- от 400 до 2400 лв. - за болници и диспансери;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - прекратяване на договор с предизвестие или финансова неустойка в тройния размер на първоначално приложената санкция - по преценка на директора на РЗОК; при случаите на прекратяване на договор се взима съгласието на директора на НЗОК;

6. при несъответствие на обема и качеството на договорената и предоставената стоматологична помощ:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 160 лв. - за индивидуална и групова практика;

- от 160 до 320 лв. - за СЦ и МСЦ;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - прекратяване на договор с предизвестие или финансова неустойка в тройния размер на първоначално приложената санкция - по преценка на директора на РЗОК; в случаите на прекратяване на договор се взема съгласието на директора на НЗОК;

7. при неизпълнение на специфичните индикатори за качество по програмите за управление на здравни приоритети, с изключение на чл. 208, т. 7:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 240 лв. - за индивидуални и групови практики;

- от 160 до 480 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - двойния размер на първоначално приложената санкция;

8. при неспазване на изискванията за отчетност - за изпълнители на медицинска помощ или при отчитане на услуги, които не са извършени и са отразени в документацията:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 240 лв. - за индивидуални и групови практики;

- от 160 до 480 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

- от 240 до 720 лв. - за медико-диагностични лаборатории;

- от 400 до 1200 лв. - за болници и диспансери;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - тройния размер на първоначално приложената санкция;

9. при неспазване на условията и реда за предписване на лекарства, вид и количество:

а) финансова неустойка в размер:

- 400 лв. - за индивидуални и групови практики;

- 800 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер:

- 800 лв. - за индивидуални и групови практики;

- 1600 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

в) при последващо нарушение - прекратяване на договор с предизвестие или финансова неустойка в тройния размер на първоначално приложената санкция - по преценка на директора на РЗОК; при случаите на прекратяване на договор се взема съгласието на директора на НЗОК;

10. при неправомерно записване на пациенти с оглед на правилата за избор на лекар по реда на Наредбата за достъпа на ЗЗОЛ до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ и НРД:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 400 лв. - за индивидуални и групови практики за първична извънболнична медицинска помощ;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - прекратяване на договора;

11. при възпрепятстване на контролните органи на НЗОК и РЗОК да изпълняват правата и задълженията си по ЗЗО:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 160 лв. - за индивидуални и групови практики;

- от 160 до 320 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

- от 240 до 480 лв. - за медико-диагностични лаборатории;

- от 400 до 800 лв. - за болници и диспансери;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - двойния размер на първоначално приложената санкция;

12. при нарушаване на правилата за експертиза на работоспособността по реда на раздел V на глава шестнадесета и раздел V на глава осемнадесета:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 240 лв. - за индивидуални и групови практики;

- от 160 до 480 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

- от 240 до 720 лв. - за медико-диагностични лаборатории;

- от 400 до 1200 лв. - за болници и диспансери;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - двойния размер на първоначално приложената санкция;

13. при неизпълнение на договорените условия и ред за оказване на медицинска или стоматологична помощ съгласно раздел III на глава шестнадесета, раздел III на глава седемнадесета и раздел IV на глава осемнадесета:

а) финансова неустойка в размер:

- от 80 до 240 лв. - за индивидуални и групови практики;

- от 160 до 480 лв. - за ДКЦ, МЦ, СЦ и МСЦ;

- от 240 до 720 лв. - за медико-диагностични лаборатории;

- от 400 до 1200 лв. - за болници и диспансери;

б) при повторно нарушение - финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция;

в) при последващо нарушение - двойния размер на първоначално приложената санкция;

14. при нарушаване на други клаузи от договора с изпълнители на медицинска или стоматологична помощ извън изброените в предходните точки се прилагат санкции по преценка на директора на РЗОК съобразно видовете лечебни заведения.

(2) При лечебните заведения за болнична помощ финансовата неустойка се определя за всеки отделен случай от договорените болнични пакети.

(3) Видът и размерът на санкцията се определят от директора на РЗОК в зависимост от: тежестта на констатираното нарушение; поредността на извършването му; наличие на други нарушения или санкции и от решението на арбитражната комисия, ако спорът е отнесен към нея.

Чл. 121.. При прилагане на санкция "прекратяване на договор" на ДКЦ, МЦ, СЦ, МСЦ и лечебно заведение за болнична помощ е необходимо предварителното съгласие на директора на НЗОК.

Чл. 122.. При липса на възражения в срока по чл. 112 директорът на РЗОК прилага санкциите, предвидени в договора.

Чл. 123.. При постъпване на възражение в срока по чл. 112 директорът на РЗОК може да приложи санкциите, предвидени в договора, като вземе предвид възражението.

Чл. 124.. (1) В случай че директорът на РЗОК приложи санкция по чл. 119, ал. 1, т. 1, той изпраща писмена покана до изпълнителя за доброволно плащане на определената финансова неустойка.

(2) Изпълнителят се задължава в 14-дневен срок от получаване на поканата по ал. 1 доброволно да внесе дължимите суми.

(3) Когато изпълнителят не внесе дължимата сума в срока по ал. 2, тя се прихваща от следващото плащане по договора или се събира по исков ред.

Ред за прилагане на санкции при медицински нарушения

Чл. 125.. При липса на възражения в срока по чл. 117 директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите, предвидени в договора, която се връчва на изпълнителя в 3-дневен срок от издаването є.

Чл. 126.. (1) В случаите, когато лицето оспори констатациите на лекаря - контрольор, или стоматолога - контрольор, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото възражение изпраща спора за решаване от арбитражна комисия.

(2) Арбитражната комисия по чл. 75, ал. 2 ЗЗО изготвя правила за дейността си в съответствие с този раздел.

(3) Арбитражната комисия задължително се произнася с решение в срока по чл. 75, ал. 3 ЗЗО, с което потвърждава или отхвърля изцяло или частично констатациите на лекаря - контрольор, или стоматолога - контрольор.

(4) Решението се изпраща в 3-дневен срок на директора на РЗОК.

Чл. 127.. Заповедта на директора на РЗОК за прилагане на санкциите подлежи на съдебно обжалване по реда на Закона за административното производство.

Чл. 128.. Прекратяването на договор с изпълнител на извънболнична помощ не освобождава НЗОК от задължението да заплати на изпълнителя по представени отчетни документи реализираните от него дейности до прекратяването на договора.

Чл. 129.. (1) Арбитражната комисия се създава на основание чл. 75 ЗЗО със заповед на директора на РЗОК, съгласувано с председателите на районните колегии на БЛС и ССБ.

(2) Заповедта по ал. 1 се издава в едномесечен срок от обнародването на НРД. Срокът за работа на комисията е за периода на действие на НРД.

Чл. 130.. (1) Комисията се състои от 6 членове - равен брой представители на РЗОК и на районната колегия на съответната съсловна организация.

(2) За всяка от квотите се определят по трима резервни членове по същия ред, по който се определят постоянните членове. Когато отсъства титуляр, на заседанията и при вземане на решения се включва резервен член от същата квота.

(3) Комисията се председателства на ротационен принцип за срок три месеца.

Чл. 131.. (1) Арбитражната комисия работи в съответствие с чл. 75 и 76 ЗЗО.

(2) За установени нарушения от смесен характер (медицински и финансов), когато лицето оспори констатациите, директорът на РЗОК изпраща спора за решаване от Арбитражната комисия, която се произнася по медицинската част.

Чл. 132.. (1) Арбитражната комисия разглежда споровете в пълен състав. Ако някой от постоянните членове отсъства, се включва резервен член от съответната квота.

(2) Всяка от страните по спора може в писмен вид да иска отвод на член на комисията, ако са налице обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно неговата безпристрастност и независимост.

Чл. 133.. (1) Председателят на комисията свиква заседанията, докладва спора, изготвя решенията и комплектува преписките.

(2) Арбитражната комисия разглежда споровете по документи, които страните предварително са представили.

(3) Ако комисията прецени, тя може да изслуша представител на контролния орган или възразилото лечебно заведение. Комисията може да изисква всички необходими документи, справки и други материали, необходими є за формиране на становище.

Чл. 134.. (1) Арбитражната комисия се произнася с решение по предмета на спора.

(2) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на лекаря - контрольор, или стоматолога - контрольор, изцяло или частично, директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или стоматологична помощ.

(3) В случай че арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на лекаря - контрольор, или стоматолога - контрольор, директорът на РЗОК писмено уведомява лицето - обект на проверката, за решението є и за прекратяване на производството по медицинската проверка.

Чл. 135.. (1) Решението на комисията е в писмен вид, съдържа мотиви и се подписва от всички членове.

(2) Срокът за произнасяне е едномесечен, считан от датата на постъпване на преписката.

(3) Решението се взима с обикновено мнозинство, присъствено и чрез явно гласуване.

(4) Решението на комисията се изготвя в три екземпляра - по един за изпълнителя на медицинска помощ, директора на РЗОК и съответната районна колегия на БЛС или ССБ. Решенията се връчват по начин, удостоверяващ получаването им.

(5) Директорът на РЗОК изпраща на арбитражната комисия копие от заповедта за налагане на санкция или за прекратяване на производството.

Чл. 136.. На всяко заседание на комисията се води протокол, който задължително се подписва от всички членове на комисията.

Чл. 137.. След приключване на всяка преписка цялата документация се извежда в специална книга и се връща в РЗОК. Копия от преписките се подреждат в архив и се съхраняват от комисията не по-малко от една година. Книгата се съхранява от председателя на комисията.

Чл. 138.. Договорът с ИМП и ИСП се прекратява, без която и да е от страните да дължи предизвестие:

1. по взаимно писмено съгласие между страните;

2. с изтичане на уговорения срок;

3. при смърт или поставяне под запрещение на лекаря или стоматолога, регистрирал индивидуална практика за извънболнична медицинска или стоматологична помощ - от момента на смъртта или от датата на постановяване на съдебното решение за поставяне под запрещение;

4. при заличаване на регистрацията в РЦЗ на лечебното заведение - изпълнител, при условията на чл. 45 ЗЛЗ - от датата на влизане в сила на акта на заличаването;

5. при заличаване на лекаря или стоматолога, регистрирал индивидуалната практика за първична или специализирана медицинска помощ, от регистъра на съответната районна колегия на БЛС/ССБ, за което председателят на колегията незабавно уведомява РЗОК - от датата на влизане в сила на акта на заличаването;

6. при прекратяване, ликвидация или обявяване в несъстоятелност на изпълнител - юридическо лице или едноличен търговец - от момента на настъпване на съответното юридическо събитие;

7. при налагане на запор на изпълнителя по реда на ГПК.

Чл. 139.. Договорът се прекратява без предизвестие от страна на НЗОК, когато изпълнителят:

1. е прекратил дейността си, без да уведоми РЗОК;

2. не представи повече от два месеца отчетите за дейността си по глава десета.

Чл. 140.. Договорът може да се прекрати с писмено предизвестие от страна на ИМП и ИСП в следните срокове:

1. изпълнител на ПИМП и ПИСП - един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца;

2. изпълнител на СИМП и СИСП - 15 дни, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от един месец;

3. изпълнител на болнична помощ - един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца.

Чл. 141.. (1) Договорът може да се прекрати с едномесечно предизвестие от страна на възложителя в случаите на:

1. прилагане на санкции по чл. 119, ал. 1, т. 2;

2. чл. 264, ал. 2, т. 4.

(2) Прекратяването на договор с изпълнител на извънболнична помощ не освобождава НЗОК от задължението да заплати на изпълнителя по представени отчетни документи извършените от него дейности до прекратяването на договора.

Чл. 142.. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори за оказване на медицинска помощ с изпълнители на извънболнична помощ по смисъла на чл. 58 ЗЗО.

(2) Директорът на РЗОК сключва договорите по ал. 1 с изпълнители на извънболнична помощ на територията, обслужвана от РЗОК, при спазване на действащата в страната нормативна уредба и в съответствие с този НРД.

Чл. 143.. Страна по договор с НЗОК може да бъде лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, което отговаря на следните условия:

1. членство в Българския лекарски съюз - за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;

2. регистрация на лечебното заведение съгласно ЗЛЗ на територията на съответната РЗОК;

3. налично медицинско и техническо оборудване и обзавеждане, съгласно приложения № 2 и 3;

4. необходима квалификация за използване на наличното оборудване, когато такава се изисква, доказана с документ, издаден от МЗ или висши медицински училища.

Чл. 144.. Лечебно заведение за първична извънболнична медицинска помощ, желаещо да сключи договор с НЗОК, трябва да има записани в регистъра си здравноосигурени лица, осъществили правото си на постоянен избор на ОПЛ от лечебното заведение, както следва:

1. установява се долна граница на броя здравноосигурени лица 800 души, избрали лекар от амбулатория за индивидуална или групова практика за ПИМП;

2. не се установява горна граница за броя регистрирани лица;

3. не се установява долна граница за броя на здравноосигурени лица, регистрирани в индивидуална и групова практика, в случай на:

а) месторазположение на практиката в населено място с население под 5000 души;

б) месторазположение на практиката в район с отдалеченост и разпокъсаност на населените места, което се преценява от директора на съответната РЗОК;

в) наличие на незаета практика, за която повече от 6 месеца няма кандидат;

4. индивидуалните практики за ПИМП, разположени в населено място с население над 5000 души, в които броят на регистрираните лица е под 800, следва да обединят дейността си чрез договор за дружество по реда на чл. 357 и сл. от Закона за задълженията и договорите, както следва:

а) с индивидуална или групова практика за първична медицинска помощ, изпълнила условието по т. 1;

б) с други практики за първична медицинска помощ, в които броят на регистрираните лица за всеки лекар от тях също е под 800 души с цел изпълнение на условието по т. 1;

5. с договора за гражданско дружество се регламентират ползването на общи помещения, оборудване, изготвяне на общ график за повикванията и други въпроси, свързани с дейността на дружеството.

Чл. 145.. (1) Директорът на РЗОК може да сключи договор с лечебно заведение за ПИМП, без да се изисква списък с регистрирани при него пациенти, в случай че:

1. над 30 % от постоянно живеещите в населено място с население под 5000 души не са избрали личен лекар;

2. наличие на незаета практика, за която повече от шест месеца няма кандидат.

(2) В случаите по ал. 1 директорът прави служебен избор за здравноосигурените лица, които не са избрали личен лекар, като ги включва в списъка на изпълнителя на ПИМП.

Чл. 146.. (1) Лечебните заведения за СИМП, желаещи да сключат договор с НЗОК за извършване на специализирани медицински дейности, могат да кандидатстват и за извършване на високоспециализирани медицински дейности по специалности, посочени в приложение № 6.

(2) В случаите по ал. 1 лечебните заведения трябва да отговарят освен на посочените в чл. 14 и на следните изисквания:

1. налично оборудване и високоспециализирана техника - приложение № 6;

2. необходима квалификация и преминато обучение от специалистите от лечебното заведение за използване на високоспециализираната техника, удостоверено с документ, издаден от висше медицинско училище.

(3) Лечебните заведения по ал. 1 не могат да сключват договори само за извършване на високоспециализирани дейности, без да изпълняват и специализираните дейности от съответния пакет.

Чл. 147.. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори за извършване на медико-диагностични изследвания съгласно приложение № 5.

(2) Лечебните заведения по ал. 1, желаещи да извършват и високоспециализирани медико-диагностични изследвания, посочени в приложение № 5, следва да отговарят на изискванията по чл. 146, ал. 2, т. 2 и приложение № 3.

(3) При липса на възможност сключилите договор с НЗОК лечебни заведения да задоволят потребностите на здравноосигурените лица от медико-диагностични изследвания може да се сключи договор със здравни заведения по ЗНЗ.

Чл. 148.. (1) Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия имат месторазположение, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат:

1. удостоверение за регистрация на лечебното заведение в районния център по здравеопазване;

2. документ, удостоверяващ членство в БЛС на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение, към датата на подаване на документите;

3. списък на здравноосигурените лица, избрали съответния общопрактикуващ лекар - за лечебните заведения за първична медицинска помощ;

4. план за дейността на лечебното заведение (за медицински центрове, диагностично-консултативни центрове и медико-стоматологични центрове, като за последните се изисква план относно медицинската дейност на съответния център);

5. план за организация на повикванията в съответния здравен район, където е амбулаторията (за лечебните заведения за първична медицинска помощ);

6. копие от договорите, с които е нает медицинският персонал в съответното лечебно заведение в случаите по чл. 163;

7. информация за дейността на съответната лаборатория - оборудване, капацитет, структура и квалификация на персонала, работещ в нея - за лечебните заведения, самостоятелни медико-диагностични лаборатории и здравните заведения;

8. декларация от управителя на лечебното заведение (медицински център, медико-стоматологичен център или диагностично-консултативен център), че заплаща не по-малко от 30 % бруто от размера на личния принос на лекаря - пряк изпълнител на СИМП, от приходите, реализирани по договор с НЗОК, и потребителски такси;

9. декларация за налично оборудване и обзавеждане съгласно чл. 143, т. 3;

10. декларация за налично оборудване за извършване на високоспециализирани медицински дейности или високоспециализирани медико-диагностични изследвания по чл. 146 и 147;

11. необходими квалификационни документи по чл. 146 и 147.

(2) Планът за дейността по ал. 1, т. 4 става неразделна част от договора при сключването му между съответната РЗОК и лечебното заведение и съдържа:

1. налично медицинско и техническо оборудване и обзавеждане, задължения по разширяването им и срокове за изпълнение;

2. поименен списък и квалификация на персонала, вкл. лекари, наети по трудови или граждански договори в лечебното заведение; представя се и копие от трудовата книжка, с което се установява трудово-правният статут на специалистите към момента на подаване на плана за дейността;

3. график за обслужването на пациентите;

4. доказателства за изпълнение на пакетите медицинска помощ по специалности;

5. взаимоотношения с други изпълнители на медицинска помощ;

6. очакван среден размер на трудовото възнаграждение по видове персонал, нает по трудов договор;

7. задължения по социалното и здравното осигуряване на персонала;

8. друга информация в съответствие с вида и спецификата на лечебното заведение.

(3) Изпълнителите на извънболнична медицинска помощ, които са сключили договор с НЗОК за срока на действие на НРД 2001 г., прилагат следните документи:

1. удостоверение от РЦЗ за промени в обстоятелствата по извършената регистрация - в случаите, когато такива са настъпили;

2. удостоверение за членство в БЛС на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение към датата на подаване на документите;

3. декларация в свободен текст от лицето, което представлява лечебното заведение, за липса на промени в обстоятелствата по чл. 40 ЗЛЗ извън случаите по т. 1;

4.  (Попр. ДВ бр. 68/2002 г.) план за дейността по ал. 1, т. 4 и счетоводен отчет за приходите от дейността по задължителното здравно осигуряване и извършените разходи за изминалата година (за лечебните заведения посочени в ал. 1, т. 4

5. план за организация на повикванията (за лечебните заведения за първична извънболнична медицинска помощ);

6. копие от договорите, с които е нает медицинският персонал в съответното лечебно заведение, в случаите по чл. 163;

7. декларация за налично оборудване и обзавеждане съгласно чл. 143, т. 3;

8. декларация по ал. 1, т. 8;

9. декларация за налично оборудване за извършване на високоспециализирани медицински дейности или високоспециализирани медико-диагностични изследвания по чл. 146 и 147;

10. необходими квалификационни документи по чл. 146 и 147.

(4) При промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документи по ал. 2, т. 1, 2 и 3, изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в 7-дневен срок да уведоми РЗОК и да изпрати копие от съответния документ.

(5) Здравните заведения, поканени да сключат договор чрез директора на РЗОК, подават заявление, към което прилагат:

1. копие от акта на Министерския съвет, с който са създадени или преобразувани съгласно чл. 2, ал. 2 ЗНЗ;

2. информация за дейността на съответната профилна лаборатория в структурата на здравното заведение (оборудване, капацитет, структура и квалификация на персонала) за хигиенно-епидемиологичните инспекции.

Чл. 149.. При непълнота на представените документи по чл. 148, ал. 1 и 3 директорът на РЗОК в 7-дневен срок писмено уведомява изпълнителя за това и определя срок за отстраняването є.

Чл. 150.. (1) Документите по чл. 148 се подават от изпълнителите на медицинска помощ в съответната РЗОК в едномесечен срок от влизане в сила на НРД.

(2) Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори в срок до 30 дни от изтичане на срока по ал. 1.

(3) При незапълване на областната здравна карта директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на извънболнична медицинска помощ и след изтичане на срока по ал. 2.

(4) В случай че изпълнителят е подал документи в срока по ал. 1 и непълнотата е отстранена в определения от директора на НЗОК срок, който изтича след срока по ал. 2, договор може да се сключи и след срока по ал. 2.

Чл. 151.. (1) Директорът на РЗОК отказва да сключи договор с изпълнител на извънболнична медицинска помощ при:

1. липса на някое от обстоятелствата по чл. 143 или 144;

2. непълнота на документацията по чл. 148, която не е била отстранена в определения срок;

3. невъзможност на съответното лечебно заведение да покрива пакета медицинска помощ по специалността (специалностите), за която (които) е регистрирано, което се установява от представените документи или при проверка;

4. прекратен предишен договор с НЗОК на основание глава четиринадесета;

5. директорът на РЗОК може да откаже да сключи договор с изпълнител при наложени санкции за повече от три нарушения.

(2) Ако броят на сключените договори от съответната РЗОК с лечебни заведения за първична или специализирана помощ е равен на определения брой в областната здравна карта по видове практики, с останалите кандидати може да не се сключи договор.

(3) Отказът на директора на РЗОК да сключи договор може да се обжалва от изпълнителя в 14-дневен срок пред управителния съвет на НЗОК чрез директора на НЗОК, ако последният еднолично не отмени отказа.

(4) Управителният съвет се произнася по отказа в едномесечен срок от постъпването на жалбата. Отказът подлежи на обжалване по Закона за административното производство пред съответния окръжен съд в 14-дневен срок.

Чл. 152.. (1) Директорът на РЗОК може да сключи договор при условията на чл. 81 ЗЛЗ за оказване на извънболнична помощ с лекари, работещи в болница, при условие че на същата територия не са сключени договори за всички бройки по здравна карта или има доказани потребности от определен вид специализирана помощ и не се нарушава дейността на болницата.

(2) Договорът по ал. 1 не се прекратява до изтичането на срока му, в случай че друго лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ от тази специалност желае да сключи договор с НЗОК.

 Чл. 153.. Извънболнична медицинска помощ се оказва от изпълнители на такава, сключили договор с НЗОК, на лицата, които са задължително осигурени по ЗЗО.

Чл. 154.. (1) Изпълнителят на извънболнична помощ осъществява дейността си според правилата за добра медицинска практика и стандартите за диагностика и лечение при спазване на професионалната тайна и правата на пациента.

(2) Изпълнителят по ал. 1 е длъжен да разясни на здравноосигуреното лице естеството на необходимите изследвания, манипулации, физикални и оперативни интервенции и риска, който те крият, както и да получи съгласието му за осъществяването им.

(3) Информацията по ал. 2 се предоставя на пациента предварително или на възможно най-ранен етап и по начин, даващ му възможност да я разбере и да направи своя независим и свободен избор. За малолетните и непълнолетните лица и за поставените под пълно или ограничено запрещение лица изборът се извършва от техните родители и настойници, съответно със съгласието на техните родители и попечители.

(4) Изпълнителят на извънболнична помощ може да не предостави информацията по ал. 3, ако прецени, че с това може да причини сериозни щети на душевното или физическото здраве на пациента. В тези случаи той е длъжен да я предостави на родители (настойници или попечители), други роднини по права линия, съпруг/а, роднини по съребрена линия до втора степен включително.

Чл. 155.. (1) Изпълнителят на извънболнична помощ няма право да прилага диагностични и лечебни методи, които:

1. не са утвърдени в медицинската практика, противоречат на медицинската наука и създават риск за здравето и живота на пациента;

2. водят до временна промяна в съзнанието без съгласието на пациента, с изключение на животозастрашаващи състояния, изискващи спешна намеса, и при невъзможност да се вземе писмено съгласие на съпруг/а или роднини по чл. 154, ал. 4.

(2) На лица в нетрезво състояние не се прилагат специализирани диагностични и лечебни мероприятия извън случаите на спешност.

Избор на общопрактикуващ лекар, условия

и ред за оказване на ПИМП

Чл. 156.. (1) Медицинска помощ при условията и по реда на този раздел се оказва на здравноосигурени лица, осъществили правото си на свободен избор на лекар в лечебно заведение за ПИМП, което е сключило договор с НЗОК.

(2) Изборът по ал. 1 е личен.

(3) За малолетните и непълнолетните лица и за поставените под пълно или ограничено запрещение лица изборът се извършва от техните родители и настойници, съответно със съгласието на техните родители и попечители.

Чл. 157.. (1) Здравноосигурените лица имат право да избират лекар само в лечебни заведения с месторазположение на територията на определения с Националната здравна карта здравен район, в който е техният настоящ адрес. Това ограничение не се отнася за лицата по чл. 156, ал. 3.

(2) При липса на възможност за избор в здравния район, в който е настоящият му адрес, здравноосигуреното лице може да избере лекар в лечебно заведение с месторазположение в най-близкия за него район.

(3) В случаите по чл. 145 директорът на съответната РЗОК извършва служебен избор.

(4) За военнослужещите на наборна военна служба във Въоръжените сили на Република България, които нямат достъп до медицинска помощ поради липса на лекар, работещ в съответното ведомство, изборът се осъществява служебно от директора на съответната РЗОК и председателя на съответната районна колегия на БЛС и ССБ съгласувано с командира на поделението.

(5) За задържаните под стража и лишените от свобода лица, лицата в процедура за придобиване статут на бежанец, лицата, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, както и други подобни структури и организации, които нямат достъп до медицинска помощ поради липса на лекар, работещ в съответното ведомство, изборът се осъществява служебно от директор